		이 력 서
		성 명	000(한자)
		생년월일	19 년 월 일생 (만 세)
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년 월		주요 경력사항

경찰발전위원회 가입자 자기확인서

확인사항

확인 결과

공직선거 관련자 또는 정당의 당원 여부

① 공직선거법에 따라 실시하는 선거에 후보자(예비후보자 포함)로 등록한 자

[  ] 해당함

[  ] 해당하지 않음

② 공직선거법에 따른 선거사무관계자 및 선거에 의하여 취임한 공무원

[  ] 해당함

[  ] 해당하지 않음

③ 정당법에 따른 정당의 당원

[  ] 해당함

[  ] 해당하지 않음

경찰업무 수행과 이해관계 여부

① 유흥업소 등의 운영자·종사자 및 관여자

[  ] 해당함

[  ] 해당하지 않음

② 경찰업무 수행과 이해관계가 있는 자

※ [예시 : 경찰청 공무원 행동강령 제2조 제1호 참고]

- 인가·허가 등의 취소, 영업정지, 과징금 또는 과태료의 부과 등으로 불이익을 직접적으로 받는 개인 또는 법인·단체

- 수사, 감사(監査), 단속 등의 대상인 개인 또는 법인·단체

[  ] 해당함

[  ] 해당하지 않음

③ 기타 경찰발전위원으로 선임되기 부적당한 자

※ [예시] 강력범죄 등 사회적 물의야기 경력자

[  ] 해당함

[  ] 해당하지 않음

※ 경찰관서에서 자격 심사를 위해 경력증명서, 이력서, 신원진술서 등을 요청할 수 있으며, 위 확인사항에 대한 변동이 있는 경우 즉시 해당 경찰관서에 통보하여 주시기 바랍니다.

<위원 해촉사유 (규칙 제8조)>

1. 금지규정 위반

경찰인사 등 경찰의 고유업무에 관여하는 행위

수사중인 형사사건 등 각종 사건에 청탁·알선·개입하는 행위

위원회의 직무와 관련하여 알게 된 경찰업무와 관련된 사항을 외부에 누설하는 행위

2. 사회적 물의를 야기한 경우 또는 품위유지에 반하는 행위를 한 경우.

3. 위원으로서 직무수행이 불성실한 경우.

4. 기타 건강상태 등 위원의 직무를 수행할 수 없는 사유가 발생한 경우.

년    월    일

본인     성명                   (서명 또는 인)

유 성 경 찰 서 장