붙 임 1		청소년 정책자문단 신청서

<청소년 참여 정책자문단 신청서>

청소년 기본사항
소 속	○○학교 또는 ○○단체			학년(전공)
성 명	○ ○ ○(성별)			생년월일	0000.00.00. (만 00세)
주 소
연락처	(본인) (보호자)			E-mail
주요 활동경력
기 간		장 소	활 동 내 용			비 고
○○경찰서 ｢청소년 참여 정책자문단｣ 활동을 신청합니다. 2024. ○○. ○○. 신 청 인 (서명 또는 날인)

붙 임 2		청소년 정책자문단 자기소개서

<자기소개서>

청소년 참여 정책자문단 지원 동기

활동 계획

기타(하고 싶은 말 등 자유롭게 작성)

붙 임 3		청소년 정책자문단 개인정보 활용 동의서

청소년 참여 정책자문단 개인정보 활용 동의서

□ 개인정보 수집․이용

◦ 개인정보 수집․이용 목적 : 청소년 참여 정책자문단 모집

◦ 개인정보 수집 항목(9)

대상자의 성명, 생년월일, 연령, 성별, 소속, 연락처, 전자우편, 보호자 성명, 연락처

◦ 개인정보 보유기간 : 청소년 참여 정책자문단 위촉 후 활동 종료 시까지

◦ 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 청소년 참여 정책자문단 활동이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

청소년 본인 (동의 □  미동의 □ )   법정대리인 (동의 □  미동의 □ )

□ 개인정보의 제3자 제공

◦ 개인정보 제공받는 자 : 경상북도경찰청(포항남부경찰서)

◦ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 청소년 참여 정책자문단 운영

◦ 제공받는 자의 개인정보 보유기간 : 청소년 참여 정책자문단 위촉 후 활동 종료 시까지

◦ 제공하는 항목(9)

대상자의 성명, 생년월일, 연령, 성별, 소속, 연락처, 전자우편, 보호자 성명, 연락처

◦ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 청소년 참여 정책자문단 활동이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

청소년 본인 (동의 □  미동의 □ )   법정대리인 (동의 □  미동의 □ )

상기 본인은 경찰서에서 운영하고 있는 청소년 참여 정책자문단 추천 및 활동에 동의합니다.

년      월      일

위 본인                 □            법정대리인                □

※「개인정보보호법」제22조 제6항에 의거 만14세미만 아동의 개인정보 처리 시 법정대리인 동의 필요