■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
자율방범대 조직신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신고인 (대표자 인적사항)	성명	주민등록번호
전화번호	전자우편
주소
신고내용	자율방범대 명칭	목적
활동구역
초소 소재지(방범대 위치)
초소 전화번호
총 대원수
시설ㆍ장비
조직 연월일
「자율방범대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 자율방범대 조직을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
대전서부경찰서장	귀하
신고인 첨부서류	1. 자율방범대 정관 1부 2. 별지 제2호서식의 자율방범대 운영현황 1부 3. 별지 제3호서식의 자율방범대원 명단 1부 4. 별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 5. 별지 제5호서식의 자율방범대 근무조 편성표 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 자율방범대원의 주민등록표 등본 2. 자율방범대원의 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 해당하는 사람이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 자율방범대원이 2명 이상인 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
	자율방범대원		(서명 또는 인)
처리절차
조직신고서 작성	□	접수	□	서류 확인 및 검토	□	결재	□	신고확인증 발급
신고인			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
○○○ 자율방범대 운영현황
1. 기초 현황
① 명칭					방범대명:
					대표자명:
② 대원수					명				③ 순찰횟수				주 회( 요일)
④ 대원현황(단위: 명)
구분			계			자영업			회사원		서비스업		건설업		기타
계
20 ~ 29세
30 ~ 39세
40 ~ 49세
50 ~ 59세
60세 이상
2. 장비 보유 현황
① 초소 설치현황
위치
설치연도				설치형태				면적(㎡)				설치제원				비고
												(자체설치, 공공건물, 행정기관 지원, 기타)
② 장비 보유 명세
순찰신호봉		손전등					경적			순찰 차량						비고
										차종				대수
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
○○○ 자율방범대원 명단
일련번호	직위	성 명	주민등록 번호	주소(거주지 또는 사업장)	연락처	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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20
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 집주소, 휴대전화(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신 동의 여부	실명, 신청내용 확인 및 자율방범대 운영 사무	자율방범대원 해촉 시까지
※ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 및 필수 고지사항에 대해 인지하고, 수집 및 이용에 동의하십니까? (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다)
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

일련번호	성명	주민등록번호	동의 여부	서명	비고
1			[ ] 예 / [ ] 아니오
2			[ ] 예 / [ ] 아니오
3			[ ] 예 / [ ] 아니오
4			[ ] 예 / [ ] 아니오
5			[ ] 예 / [ ] 아니오
6			[ ] 예 / [ ] 아니오
7			[ ] 예 / [ ] 아니오
8			[ ] 예 / [ ] 아니오
9			[ ] 예 / [ ] 아니오
10			[ ] 예 / [ ] 아니오

「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

성  명                         (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

○○○ 자율방범대 근무조 편성표

구 분	근무조장 (휴대전화)	근무조원	비고
제1근무조
제2근무조
제3근무조
제4근무조
제5근무조
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]

○○○ 자율방범대

[  ]변경

[  ]해산

신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신고인

성명

주민등록번호

주소

연락처

변경사항

구분

변경 전

변경 후

대표자

자율방범대 명칭

초소 위치

해산 사유

해산 연월일

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 자율방범대 [  ]변경 [  ]해산을 위와 같이 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

대전서부경찰서장 귀하

신고인 제출서류

1. 변경신고의 경우

가. 대표자, 자율방범대 명칭 또는 초소 위치의 변경에 관한 총회 의결서

나. 임대차계약서(임차한 사무실의 위치가 변경된 경우만 해당합니다)

2. 해산신고의 경우

가. 해산에 관한 총회 의결서

나. 별지 제8호서식의 자율방범대 신고증

수수료

없음

처리절차

변경ㆍ해산 신고서 작성	□		접수	□		검토	□		결재	□		신고증 변경ㆍ발급
신고인			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]