대전서부경찰서 경찰발전협의회 회원 신청서

성 명(한자 포함)			사진
우 편 가 능 주 소
생 년 월 일
회 사 명(부서.직책)
회 사 소 개(주소)
사무실 전화 / 팩스
자택 주소 및 전화
핸드폰번호 / 이메일
정당 가입 유무		경찰업무 수행과 이해 관계 유무
경 력 및 자 기 소 개
위의 사실과 상이 없으며 대전서부경찰서 경찰발전협의회 회원으로 위촉을 희망합니다. 2023년 월 일 성명 : (인)

[별지 제1호 서식]

경찰발전협의회 가입자 자기확인서

확 인 사 항	확 인 결 과
공직선거 관련자 또는 정당의 당원 여부
① 공직선거법에 따라 실시하는 선거에 후보자(예비후보자 포함)로 등록한 자	[ ] 해당함 [ ] 해당하지 않음
② 공직선거법에 따른 선거사무 관계자 및 선거에 의하여 취임한 공무원	[ ] 해당함 [ ] 해당하지 않음
③ 정당법에 따른 정당의 당원	[ ] 해당함 [ ] 해당하지 않음
경찰업무 수행과 이해관계 여부
① 「청소년 보호법」 제2조제5호가목에 따른 청소년 출입ㆍ고용 금지업소 등 경찰 단속대상 업소의 운영자 및 종사자	[ ] 해당함 [ ] 해당하지 않음
② 경찰의 인가·허가 등과 관련하여 취소, 영업정지, 과징금 또는 과태료의 부과 등으로 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 개인 또는 법인·단체에 속한 사람(사건이 개시되어 계류 중인 경우에 한함)	[ ] 해당함 [ ] 해당하지 않음
③ 그 밖에 수사, 감사(監査), 단속 등의 대상인 개인 또는 법인ㆍ단체에 속한 사람(사건이 개시되어 계류 중인 경우에 한함)	[ ] 해당함 [ ] 해당하지 않음
④ 기타 경찰발전협의회 회원으로 선임되기 부적당한 자 ※ [예시] 강력범죄 등 사회적 물의야기 경력자	[ ] 해당함 [ ] 해당하지 않음

※ 경찰관서에서 자격 심사를 위해 경력증명서, 이력서, 신원진술서 등을 요청할 수 있으며, 위 확인사항에 대한 변동이 있는 경우 즉시 해당 경찰관서에 통보하여 주시기 바랍니다.

<회원 해촉사유 (규칙 제9조)>

1. 금지규정 위반

① 경찰인사 등 경찰의 고유 업무에 부당하게 개입하는 행위

② 수사 중인 형사사건 등 각종 사건에 청탁·알선·개입하는 행위

③ 협의회의 업무와 관련하여 알게 된 비밀을 외부에 누설하는 행위

2. 부적절한 처신 등으로 경찰과 협의회의 명예를 훼손한 경우

3. 정치적으로 편향된 언행·개입 등으로 물의를 야기한 경우

4. 회원으로서 직무수행이 불성실한 경우

5. 그 밖에 건강상태 등 회원의 직무를 수행할 수 없는  사유가 발생하여 본인이 희망하는 경우

2023년   월    일

본인     성명                 (서명 또는 인)

대전서부경찰서장 귀중