영상 활용 동의서 (촬영 영상에 대한 수집, 이용, 배포, 저작권, 소유에 대한 동의서)
동의자 정보	성 명		성 별
	생년월일		연락처	(H.P) (E-mail)
수집이용 및 제공의 목적	- 대전서부경찰서는 「청소년 사이버 도박 예방『숏폼』영상 공모전」신청을 위해 제출한 영상 신청자를 대상으로 영상에 대한 초상권 및 활용동의서를 수집․이용하고자 합니다. - 해당 영상물은 ‘개인정보보호법’에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있으며 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로는 활용되지 않음을 알려드립니다. - 향후 영상공모를 위해 제출한 영상물은 사이버 도박 예방 홍보를 위해 대전서부경찰서 홈페이지, 교육기관 홈페이지, 예방 교육자료, 유튜브 홈페이지 게시 등 공공목적으로 이용될 수 있습니다.
초상권, 저작권 2차 저작권의 사용	- 사용 대상 : 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 - 사용 범위 : 해당 촬영본 영상을 편집하여 대전경찰청 유튜브 등 청소년 도박 예방 홍보 매체에 사용할 수 있음 - 편집 목적 : 대전서부경찰서 표출 및 유튜브 등 홍보 매체 업로드용
- 동의자(이하 본인이라고 함)는 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.					동의함 □ 동의하지 않음 □
- 본인은 대전서부경찰서에 제출한 저작물(사진 또는 동영상)을 대전서부경찰서가 사용할 권리를 허가합니다.					동의함 □ 동의하지 않음 □
- 본인은 본 영상, 영상을 캡처한 사진의 저작권 및 소유권을 대전서부경찰서와 공동 소유하는데 동의합니다.					동의함 □ 동의하지 않음 □
- 위의 내용에 따라 본인의 초상권을 대전서부경찰서가 사용하는 것에 동의하며, 인격을 침해하지 않는 범위 내에서 저작물을 편집 및 후보정할 수 있음을 동의합니다.					동의함 □ 동의하지 않음 □
- 촬영한 저작물에 개인정보(이름, 나이, 대략적 거주지)를 노출할 수 있음을 허락합니다.					동의함 □ 동의하지 않음 □
- 영상 완성본을 소유하고자 희망하는 자는 대전서부경찰서에서 제공하는 웹하드, Youtube Url, 문자, 카카오톡 등에 의해 전송받는 것을 허락합니다.					동의함 □ 동의하지 않음 □
- 영상 완성본은 대전서부경찰서 표출, 소식지․블로그․SNS (유튜브․홈페이지 등)에 공공목적으로 이용될 수 있음을 허락합니다.					동의함 □ 동의하지 않음 □
위 사항을 모두 확인하고 본인이 촬영한 영상과 부속 관리를 대전서부경찰서에 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의자 : (서명 또는 인) 법정대리인 : (서명 또는 인) 대전서부경찰서장 귀하

붙임 #3