■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]
자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대) 운영현황
1. 기초 현황
① 명칭					조직명:
					대표자명:
② 회원수					명
③ 회원명단
조직명			대표자			회원수			임원수	주소					연락처
2. 장비 보유 현황
① 사무실 설치현황
위 치
설치연도				설치형태				면적(㎡)				설치제원				비고
												(자체설치, 공공건물, 행정기관 지원, 기타)
② 장비 보유 명세
순찰신호봉		손전등					경적				순찰 차량					비고
											차종			대수
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대) 임원명단
일련번호	직위	성명	주민등록 번호	주소 (또는 사업장 주소)	연락처	비고
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 집주소, 휴대전화(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신 동의 여부	실명, 신청내용 확인 및 자율방범대 운영 사무	자율방범대원 해촉 시까지
※ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 및 필수 고지사항에 대해 인지하고, 수집 및 이용에 동의하십니까? (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다)
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일련번호	성명	주민등록번호	동의 여부	서명	비고
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오

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년       월       일

성  명                         (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]