■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]

[  ]자율방범중앙회

[  ]○○○ 연합회

[  ]○○○ 연합대

설립신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신고인

대표자 성명

주민등록번호

명칭

전자우편

주소

(전화번호                          )

신고

사항

명칭

목적

활동구역

사무실 소재지

사무실 전화번호

총 회원수

시설ㆍ장비

조직 연월일

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 [  ]자율방범중앙회 [  ]○○○ 연합회 [  ]○○○ 연합대의 설립을 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

경찰청장

○○ 시ㆍ도 경찰청장

○○ 경찰서장

귀하

첨부서류

1. 자율방범중앙회(연합회, 연합대) 정관 1부

2. 별지 제20호서식의 자율방범중앙회(연합회, 연합대) 운영현황 1부

3. 별지 제21호서식의 자율방범중앙회(연합회, 연합대) 임원명단 1부

4. 별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

수수료

없음

처리절차

설립신고서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	신고증 발급		‣	발급

신고인

경찰청장

○○시ㆍ도   경찰청장  ○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도          경찰청장

○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도          경찰청장

○○경찰서장

경찰청장

○○시ㆍ도          경찰청장

○○경찰서장

신고인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]