■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
○○○ 자율방범대 운영현황
1. 기초 현황
① 명칭					방범대명:
					대표자명:
② 대원수					명				③ 순찰횟수				주 회( 요일)
④ 대원현황(단위: 명)
구분			계			자영업			회사원		서비스업		건설업		기타
계
20 ~ 29세
30 ~ 39세
40 ~ 49세
50 ~ 59세
60세 이상
2. 장비 보유 현황
① 초소 설치현황
위치
설치연도				설치형태				면적(㎡)				설치제원				비고
												(자체설치, 공공건물, 행정기관 지원, 기타)
② 장비 보유 명세
순찰신호봉		손전등					경적			순찰 차량						비고
										차종				대수
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
○○○ 자율방범대원 명단
일련번호	직위	성 명	주민등록 번호	주소(거주지 또는 사업장)	연락처	비고
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 집주소, 휴대전화(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신 동의 여부	실명, 신청내용 확인 및 자율방범대 운영 사무	자율방범대원 해촉 시까지
※ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 및 필수 고지사항에 대해 인지하고, 수집 및 이용에 동의하십니까? (미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다)
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

일련번호	성명	주민등록번호	동의 여부	서명	비고
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오
			[ ] 예 / [ ] 아니오

「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

성  명                         (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

○○○ 자율방범대 근무조 편성표

구 분	근무조장 (휴대전화)	근무조원	비고
제1근무조
제2근무조
제3근무조
제4근무조
제5근무조
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]