■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [제1호 서식 관련 별지]

행정정보 공동이용 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 행정정보 공동이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
주민등록표등본, 후견등기사항부존재증명 등 자율방범대원 결격사유 및 범죄경력에 대한 조회 동의 여부	행정정보공동이용 시스템을 통해 자율방범대원 결격사유 및 범죄경력에 대한 해당 여부 확인	자율방범대원 해촉 시까지
필수항목에 대한 행정정보 공동이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

일련번호	성명	주민등록번호	연락처	동의 여부	서명	비고
				[ ] 예 / [ ] 아니오
				[ ] 예 / [ ] 아니오
				[ ] 예 / [ ] 아니오
				[ ] 예 / [ ] 아니오
				[ ] 예 / [ ] 아니오
				[ ] 예 / [ ] 아니오
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본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 해당하는 사람이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

년      월     일

성  명         (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]